Online diensten | Inschrijving praktijk

*Persoonsgegevens*
Achternaam*
Meisjesnaam
Initialen*
Roepnaam*
Geboortedatum*
BSN-nummer
M / V*	Man Vrouw

Straatnaam*
Huisnummer*
Postcode*
Plaats*
Telefoon 1*
Telefoon 2*
Email*
Praktijk*

*Delen medische gegevens*
Ja, ik geef toestemming voor het elektronisch delen van mijn medische gegevens met de Huisartsenpost en de Dienstapotheek. Ga voor meer informatie naar www.vzvz.nl of bekijk de folder.

*Legitimatie*
Soort legitimatie
Documentnummer
Geldig tot
Let op: Bij het eerste bezoek aan de praktijk dient u uw legitimatie te tonen.

*Verzekering*
Zorgverzekeraar*
Polisnummer*

*Apotheek*
Naam
Adres

*Vorige huisarts*
Naam
Adres

Overige opmerkingen

Ja, ik wil een kopie van deze mail ontvangen

Ja ik wil op de hoogte gehouden worden van de ontwikkelingen in de praktijk en ander relevant nieuws middels een nieuwsbrief

Inschrijving praktijk

Het inschrijfformulier voor nieuwe patiënten vindt u hieronder:

Bekijk ook...

Contactgegevens praktijk Zorgverleners in de buurt Inschrijven nieuwsbrief

Nieuws en mededelingen

Vragenlijst om onze zorg te verbeteren
Geplaatst: 30 april 2021
Bent u bekend met een chronische aandoening zoals diabetes, astma, COPD of een (verhoogde kans op) hart-vaatziekte. Dan willen we vanuit onze huisartspraktijk graag weten wat u van deze zorg vindt.

Algemeen, Praktijk

Lees meer

Informatie coronavaccinatie
Geplaatst: 24 februari 2021
Het ministerie van VWS heeft besloten dat onderstaande doelgroepen binnenkort gefaseerd worden uitgenodigd om ingeënt te worden met het AstraZeneca-vaccin.

Algemeen

Lees meer

Heeft u klachten? Neem contact met ons op!
Geplaatst: 24 februari 2021
Heeft u gezondheidsklachten, vragen of maakt u zich ergens zorgen over? Neem dan altijd contact met ons op, ook in deze coronatijd.

Algemeen

Lees meer

Meld u aan voor het zorgnieuws van uw huisarts

Online diensten | Inschrijving praktijk

Inschrijving praktijk