De praktijk | Inschrijving praktijk

Het inschrijfformulier voor nieuwe patiënten vindt u hieronder. Na inschrijving kunt u, indien gewenst, een afspraak maken voor een kennismakingsgesprek. Belt u hiervoor met één van de assistenten. Neem bij het eerste bezoek aan de praktijk uw paspoort, rijbewijs of identiteitskaart mee. Let op! Vergeet niet om u uit te schrijven bij de huidige huisarts en toestemming te geven voor het verzenden van uw medisch dossier.

*Persoonsgegevens*
Achternaam*
Meisjesnaam
Initialen*
Roepnaam*
Geboortedatum*
BSN-nummer
M / V*	Man Vrouw

Straatnaam*
Huisnummer*
Postcode*
Plaats*
Telefoon 1*
Telefoon 2*
Email*
Praktijk*

*Delen medische gegevens*
Ja, ik geef toestemming voor het elektronisch delen van mijn medische gegevens met de Huisartsenpost en de Dienstapotheek. Ga voor meer informatie naar www.vzvz.nl of bekijk de folder.

*Legitimatie*
Soort legitimatie
Documentnummer
Geldig tot
Let op: Bij het eerste bezoek aan de praktijk dient u uw legitimatie te tonen.

*Verzekering*
Zorgverzekeraar*
Polisnummer*

*Apotheek*
Naam
Adres

*Vorige huisarts*
Naam
Adres

Overige opmerkingen

Ja, ik wil een kopie van deze mail ontvangen

Ja ik wil op de hoogte gehouden worden van de ontwikkelingen in de praktijk en ander relevant nieuws middels een nieuwsbrief

Waar teken je nu eigenlijk voor?
Klik hier voor meer informatie.

Bekijk ook...

Contactgegevens praktijk Zorgverleners in de buurt Inschrijven nieuwsbrief

Nieuws en mededelingen

Coronavaccinatie in geel boekje
Geplaatst: 6 oktober 2021
Wilt u uw coronavaccinatie in uw gele boekje laten noteren? Dan kunt u, met uw gele boekje, terecht bij de zorgverlener/instantie waar u uw vaccinatie heeft gekregen.

Algemeen

Lees meer

Zorggroep DOH wederom gecertificeerd door NPA
Geplaatst: 27 juli 2021
In april jl. is zorggroep DOH als eerste zorggroep getoetst aan de vernieuwde normen NPA-certificering Zorggroep. Vol trots mogen we melden dat het certificaat door NPA aan ons is toegekend voor drie jaar.

DOH zorggroep

Lees meer

DOH trakteert op ijsjes!
Geplaatst: 26 juli 2021
Om iedereen te bedanken voor alle inzet en te vieren dat we de zomer ingaan heeft DOH afgelopen week de ijsfiets langs gestuurd bij onze praktijken.

DOH zorggroep

Lees meer

Meld u aan voor het zorgnieuws van uw huisarts

De praktijk | Inschrijving praktijk