De praktijk | Inschrijving praktijk

Het inschrijfformulier voor nieuwe patiënten vindt u hieronder. Na inschrijving kunt u, indien gewenst, een afspraak maken voor een kennismakingsgesprek. Belt u hiervoor met één van de assistenten. Neem bij het eerste bezoek aan de praktijk uw paspoort, rijbewijs of identiteitskaart mee. Let op! Vergeet niet om u uit te schrijven bij de huidige huisarts en toestemming te geven voor het verzenden van uw medisch dossier.

*Persoonsgegevens*
Achternaam*
Meisjesnaam
Initialen*
Roepnaam*
Geboortedatum*
BSN-nummer
M / V*	Man Vrouw

Straatnaam*
Huisnummer*
Postcode*
Plaats*
Telefoon 1*
Telefoon 2*
Email*
Praktijk*

*Delen medische gegevens*
Ja, ik geef toestemming voor het elektronisch delen van mijn medische gegevens met de Huisartsenpost en de Dienstapotheek. Ga voor meer informatie naar www.vzvz.nl of bekijk de folder.

*Legitimatie*
Soort legitimatie
Documentnummer
Geldig tot
Let op: Bij het eerste bezoek aan de praktijk dient u uw legitimatie te tonen.

*Verzekering*
Zorgverzekeraar*
Polisnummer*

*Apotheek*
Naam
Adres

*Vorige huisarts*
Naam
Adres

Overige opmerkingen

Ja, ik wil een kopie van deze mail ontvangen

Ja ik wil op de hoogte gehouden worden van de ontwikkelingen in de praktijk en ander relevant nieuws middels een nieuwsbrief

Waar teken je nu eigenlijk voor?
Klik hier voor meer informatie.

Bekijk ook...

Contactgegevens praktijk Zorgverleners in de buurt Inschrijven nieuwsbrief

Nieuws en mededelingen

De MedGemak app is vernieuwd
Geplaatst: 22 juli 2022
De MedGemak app is vernieuwd! Om de nieuwe app te gebruiken dient u deze te installeren op uw telefoon of tablet.

Algemeen

Lees meer

Waarnemer Huisarts Sanne Cusiel
Geplaatst: 28 maart 2022
Mijn naam is Sanne Cusiel. De huisartsenopleiding heb ik gevolgd vanuit de universiteit van Nijmegen. Na mijn afstuderen in 2017 ben ik als waarnemend huisarts aan de slag gegaan binnen verschillende praktijken in de regio. En zo ben ik ook bij Huisartsenpraktijk De Plataan terecht gekomen. In 2019 heb ik al een jaar in de praktijk mogen werken en ik was zeer vereerd toen ik weer werd benaderd om terug te komen in deze fijne en goed georganiseerde praktijk.

Lees meer

Coronavaccinatie in geel boekje
Geplaatst: 6 oktober 2021
Wilt u uw coronavaccinatie in uw gele boekje laten noteren? Dan kunt u, met uw gele boekje, terecht bij de zorgverlener/instantie waar u uw vaccinatie heeft gekregen.

Algemeen

Lees meer

Meld u aan voor het zorgnieuws van uw huisarts

De praktijk | Inschrijving praktijk