De praktijk | Inschrijving praktijk

Het inschrijfformulier voor nieuwe patiënten vindt u hieronder. Na inschrijving kunt u, indien gewenst, een afspraak maken voor een kennismakingsgesprek. Belt u hiervoor met één van de assistenten. Neem bij het eerste bezoek aan de praktijk uw paspoort, rijbewijs of identiteitskaart mee. Let op! Vergeet niet om u uit te schrijven bij de huidige huisarts en toestemming te geven voor het verzenden van uw medisch dossier.

*Persoonsgegevens*
Achternaam*
Meisjesnaam
Initialen*
Roepnaam*
Geboortedatum*
BSN-nummer
M / V*	Man Vrouw

Straatnaam*
Huisnummer*
Postcode*
Plaats*
Telefoon 1*
Telefoon 2*
Email*
Praktijk*

*Delen medische gegevens*
Ja, ik geef toestemming voor het elektronisch delen van mijn medische gegevens met de Huisartsenpost en de Dienstapotheek. Ga voor meer informatie naar www.vzvz.nl of bekijk de folder.

*Legitimatie*
Soort legitimatie
Documentnummer
Geldig tot
Let op: Bij het eerste bezoek aan de praktijk dient u uw legitimatie te tonen.

*Verzekering*
Zorgverzekeraar*
Polisnummer*

*Apotheek*
Naam
Adres

*Vorige huisarts*
Naam
Adres

Overige opmerkingen

Ja, ik wil een kopie van deze mail ontvangen

Ja ik wil op de hoogte gehouden worden van de ontwikkelingen in de praktijk en ander relevant nieuws middels een nieuwsbrief

Waar teken je nu eigenlijk voor?
Klik hier voor meer informatie.

Bekijk ook...

Contactgegevens praktijk Zorgverleners in de buurt Inschrijven nieuwsbrief

Nieuws en mededelingen

Informatie coronavaccinatie
Geplaatst: 24 februari 2021
Het ministerie van VWS heeft besloten dat onderstaande doelgroepen binnenkort gefaseerd worden uitgenodigd om ingeënt te worden met het AstraZeneca-vaccin.

Algemeen

Lees meer

Heeft u klachten? Neem contact met ons op!
Geplaatst: 24 februari 2021
Heeft u gezondheidsklachten, vragen of maakt u zich ergens zorgen over? Neem dan altijd contact met ons op, ook in deze coronatijd.

Algemeen

Lees meer

Online inzage dossier
Geplaatst: 3 juli 2020
Per 1 juli 2020 kunt u digitaal uw dossier inzien. Lees hieronder hoe dit in z'n werk gaat.

Algemeen

Lees meer

Meld u aan voor het zorgnieuws van uw huisarts

De praktijk | Inschrijving praktijk