De praktijk | Inschrijving praktijk

Het inschrijfformulier voor nieuwe patiënten vindt u hieronder:

*Persoonsgegevens*
Achternaam*
Meisjesnaam
Initialen*
Roepnaam*
Geboortedatum*
BSN-nummer
M / V*	Man Vrouw

Straatnaam*
Huisnummer*
Postcode*
Plaats*
Telefoon 1*
Telefoon 2*
Email*
Praktijk*

*Delen medische gegevens*
Ja, ik geef toestemming voor het elektronisch delen van mijn medische gegevens met de Huisartsenpost en de Dienstapotheek. Ga voor meer informatie naar www.vzvz.nl of bekijk de folder.

*Legitimatie*
Soort legitimatie
Documentnummer
Geldig tot
Let op: Bij het eerste bezoek aan de praktijk dient u uw legitimatie te tonen.

*Verzekering*
Zorgverzekeraar*
Polisnummer*

*Apotheek*
Naam
Adres

*Vorige huisarts*
Naam
Adres

Overige opmerkingen

Ja, ik wil een kopie van deze mail ontvangen

Ja ik wil op de hoogte gehouden worden van de ontwikkelingen in de praktijk en ander relevant nieuws middels een nieuwsbrief

Waar teken je nu eigenlijk voor?
Klik hier voor meer informatie.

Bekijk ook...

Contactgegevens praktijk Zorgverleners in de buurt Inschrijven nieuwsbrief

Nieuws en mededelingen

DOH-appstore
Geplaatst: 20 april 2017
Er zijn diverse apps die een gezond(er) leven kunnen ondersteunen. Dat is een goede ontwikkeling. Maar hoe vinden patiënten, mantelzorgers en zorgverleners hun weg in het grote aanbod van zorg-apps?

DOH zorggroep

Lees meer

Meld u aan voor het zorgnieuws van uw huisarts

De praktijk | Inschrijving praktijk

Het inschrijfformulier voor nieuwe patiënten vindt u hieronder: