De praktijk | Inschrijving praktijk

Het inschrijfformulier voor nieuwe patiënten vindt u hieronder. Na inschrijving kunt u, indien gewenst, een afspraak maken voor een kennismakingsgesprek. Belt u hiervoor met één van de assistenten. Neem bij het eerste bezoek aan de praktijk uw paspoort, rijbewijs of identiteitskaart mee. Let op! Vergeet niet om u uit te schrijven bij de huidige huisarts en toestemming te geven voor het verzenden van uw medisch dossier.

*Persoonsgegevens*
Achternaam*
Meisjesnaam
Initialen*
Roepnaam*
Geboortedatum*
BSN-nummer
M / V*	Man Vrouw

Straatnaam*
Huisnummer*
Postcode*
Plaats*
Telefoon 1*
Telefoon 2*
Email*
Praktijk*

*Delen medische gegevens*
Ja, ik geef toestemming voor het elektronisch delen van mijn medische gegevens met de Huisartsenpost en de Dienstapotheek. Ga voor meer informatie naar www.vzvz.nl of bekijk de folder.

*Legitimatie*
Soort legitimatie
Documentnummer
Geldig tot
Let op: Bij het eerste bezoek aan de praktijk dient u uw legitimatie te tonen.

*Verzekering*
Zorgverzekeraar*
Polisnummer*

*Apotheek*
Naam
Adres

*Vorige huisarts*
Naam
Adres

Overige opmerkingen

Ja, ik wil een kopie van deze mail ontvangen

Ja ik wil op de hoogte gehouden worden van de ontwikkelingen in de praktijk en ander relevant nieuws middels een nieuwsbrief

Waar teken je nu eigenlijk voor?
Klik hier voor meer informatie.

Bekijk ook...

Contactgegevens praktijk Zorgverleners in de buurt Inschrijven nieuwsbrief

Nieuws en mededelingen

Niet verschenen, zonder bericht = “wegblijf tarief”
Geplaatst: 23 mei 2023
Het komt helaas regelmatig voor dat een patiënt een afspraak maakt op het spreekuur en vervolgens niet op het spreekuur verschijnt of niet tijdig afzegt. Hiermee gaat voor ons onnodig veel tijd verloren.

Lees meer

Zorggroep DOH en SGE vormen sinds 1 januari 2023 één nieuwe organisatie: Stroomz
Geplaatst: 27 januari 2023
De huisartsenorganisatie DOH en de multidisciplinaire eerstelijnsorganisatie SGE bundelen al geruime tijd de krachten. Daarom zetten DOH en SGE de stap naar één nieuwe organisatie: Stroomz, zorgmakers in beweging

Algemeen, DOH zorggroep

Lees meer

Zet u ook een stap naar gezonder leven?
Geplaatst: 27 januari 2023
We willen allemaal plezierig en gelukkig ouder worden. Een gezond leven helpt daarbij. Voor iedereen betekent een gezond en prettig leven wat anders.

Algemeen, DOH zorggroep

Lees meer

Meld u aan voor het zorgnieuws van uw huisarts

De praktijk | Inschrijving praktijk